1 - Médecin

  • Les médecins sont classés en deux secteurs :
    • secteur 1 : exactement le tarif de la sécurité sociale.
    • secteur 2 : le tarif du médecin est supérieur au tarif de la sécurité sociale. Il y a “dépassement”. La sécurité sociale ne rembourse pas ce dépassement. Votre mutuelle le fait souvent, au moins en partie.
  • Vérifiez si votre médecin est en secteur 1 ou 2 avec le moteur de recherche d'ameli.
  • Pour suivre vos remboursements, créez votre tableau de bord avec K.hub

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Groupe d’entraide

Consultation d’un médecin généraliste

  • Si le médecin généraliste est votre médecin traitant (ou son remplaçant) :
    • la sécurité sociale rembourse 70% du tarif de la sécurité sociale.
    • votre complémentaire santé (mutuelle) rembourse les 30 % restants. S’il y a un dépassement, elle peut rembourser tout ou partie de ce dépassement.
    • il vous restera toujours 1€ à payer (sauf moins de 18 ans, femme enceinte, et si vous avez la CMU-C ou l’ACS).
  • Si le médecin généraliste n’est pas votre médecin traitant, la sécurité sociale rembourse seulement 30% du tarif de la sécurité sociale.
  • SI vous êtes loin de chez vous et devez consulter sans attendre un médecin autre que votre médecin traitant, la sécurité sociale appliquera le taux de 70% comme si c’était votre médecin traitant.

Consultation d’un médecin spécialiste

  • Vous devez avoir l’accord de votre médecin traitant pour consulter un spécialiste.
  • Sauf dans les cas suivants, où vous pouvez aller directement chez le spécialiste :
    • le gynécologue pour des examens périodiques (dépistage, suivi d’une contraception, d’une grossesse, IVG par médicament).
    • l’ophtalmo pour avoir ou renouveler des lunettes, ou dépister ou suivre un glaucome.
    • le psychiatre ou neuropsychiatre entre 16 et 25 ans.
    • le stomatologue (hors actes chirurgicaux lourds).
  • Si vous respectez ces règles :
    • la sécurité sociale rembourse 70% du tarif de la sécurité sociale.
    • votre complémentaire santé (mutuelle) rembourse les 30 % restants. S’il y a un dépassement, elle peut rembourser tout ou partie de ce dépassement.
    • il vous restera toujours 1€ à payer (sauf moins de 18 ans, femme enceinte, et si vous avez la CMU-C ou l’ACS).
  • Si vous consultez un spécialiste sans être passé par le médecin traitant, alors que vous auriez dû le faire, la sécurité sociale rembourse seulement 30% du tarif de la sécurité sociale.

2 - Hôpital

  • Vous aurez 2 dépenses : les frais d’hospitalisation et le forfait hospitalier.
  • Si l’intervention à l’hôpital est programmée à l’avance, interrogez votre mutuelle avant d’aller à l’hôpital, pour savoir :
    • quelles dépenses la mutuelle rembourse,
    • et si vous devez faire une demande de prise en charge avant d’entrer à l’hôpital.
  • Pour suivre vos remboursements et gérer votre situation administrative, créez votre tableau de bord avec K.hub

Les frais d’hospitalisation

  • La sécurité sociale rembourse 80% du tarif qu’elle fixe (appelé tarif conventionnel).
  • Vous serez mieux remboursé par la sécurité sociale dans un hôpital public ou un hôpital privé conventionné.
  • Voyez avec votre mutuelle si elle rembourse les 20% restants et d’éventuels dépassements.

Le forfait hospitalier

  • C’est un forfait payé par jour passé à l’hôpital. Il correspond aux frais d’hébergement, repas, etc.
  • Vous le payez si vous passez plus de 24h à l’hôpital. Le jour d’entrée est compté comme un jour, et le jour de sortie aussi.
  • Le forfait hospitalier est de :
    • 20€ par jour (15€ dans un service psychiatrique).
    • + les frais des services que vous demandez en supplément (télévision, téléphone, etc.).
  • La sécurité sociale ne rembourse pas le forfait hospitalier.
  • Voyez avec votre mutuelle quels frais elle rembourse (et notamment quels suppléments elle rembourse).
  • Pas de forfait hospitalier de 20€ par jour à payer si :
    • vous êtes hospitalisé pendant les 4 derniers mois de votre grossesse, ou pour l'accouchement ou pendant 12 jours après l'accouchement.
    • votre bébé est hospitalisé dans les 30 jours après sa naissance.
    • vous avez le droit à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) ou l’Aide Médicale de l’Etat (AME).
    • votre hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle.
    • vous êtes hospitalisé à domicile.
    • votre enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle.
    • vous recevez une pension militaire.
    • vous êtes donneur d'organes.

3 - Détail des taux et tarifs de remboursement